Formulaire
d’autorisation
FORMULAIRE D’AUTORISATION
FORMULAIRE D’AUTORISATION DE COMMANDE POUR LES PRATICIENS INSCRITS
Le formulaire d’autorisation de Fresh StartMC est réservé aux Daphne Points certifiés.
Si vous n’êtes pas un Daphne PointMC certifié (praticien inscrit), veuillez vous inscrire auprès de Fresh StartMC ici.
ÉTAPES DU FORMULAIRE D’AUTORISATION
Après avoir fourni à votre client/patient une trousse de test Fresh StartMC, veuillez suivre les étapes ci-dessous.
1. Remplissez et signez le Formulaire d’autorisation ci-dessous.
2. Vous recevrez un courriel d’Adobe Sign.
3. Cliquez sur le lien dans le courriel pour confirmer votre signature/adresse courriel.
4. Une copie de votre Formulaire d’autorisation signé vous sera automatiquement envoyée par courriel ainsi qu’à Fresh StartMC.
REMARQUE : Lorsque Fresh StartMC reçoit le Formulaire de demande 62 rempli par le client/patient et les échantillons de cheveu, le praticien sera facturé pour la commande.